Do NE10
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A negativa
de cobertura de doenças e tratamentos é um problema que afeta milhões de
brasileiros que têm plano de saúde. As reclamações só fazem crescer, ano a ano.
Somente o Procon de Pernambuco registrou um aumento em torno de 50% nesse tipo
de reclamação de dois anos para cá. Grande parte das práticas é ilegal, mas
inúmeros consumidores ficam prejudicados pela falta de informação ou orientação
adequada e terminam por cair nas armadilhas impostas pelas empresas.
O Instituto
Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) ensina que, para clientes de contratos
antigos – ou seja, firmados até o final de 1998 –, existem diversas cláusulas
que até excluem o tratamento de muitas doenças, mas elas já foram declaradas
ilegais pela Justiça. Já os clientes de contratos novos (a partir de 2009), a
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) edita uma lista dos procedimentos
de cobertura obrigatória, que pode ser acessada através do www.ans.gov.br – inclusive, em 2011, houve inclusão de muitos
procedimentos. Essa lista, no entanto, como aponta o Idec, ainda exclui alguns
procedimentos como transplantes de coração, fígado, pulmão e pâncreas.
Caso o
paciente precise de um procedimento que não está listado no rol da agência, ele
possui alguns meios de contestação. Seja de contrato novo ou antigo, o cliente
com negativas deve primeiramente buscar a operadora através de uma carta por
escrito com Aviso de Recebimento (AR). Se o problema não for solucionado, ele
pode buscar a intermediação de um órgão de defesa do consumidor, a exemplo do
Procon, ou ainda a própria ANS. Se, mesmo assim, o problema persistir, o
consumidor deve buscar a Justiça através de um Juizado Especial Cível, que
aceita casos de até 40 salários mínimos, sendo que, até 20 salários mínimos não
é necessária a contratação de um advogado.
“O
consumidor deve ser persistente. O que está havendo hoje é que os planos querem
que os procedimentos não sejam autorizados para que o cliente termine
desistindo da realização”, opina o presidente do Procon-PE, José Rangel. Ele
lembra ainda da importância de se prestar queixa, pois elas podem repercutir
numa investigação por meio do órgão.
Outro
problema comum é a negativa de cobertura quando se trata de doença
preexistente, “aquela em que o consumidor ou seu responsável sabe ser portador
ou sofredor à época da contratação do plano (Art. 1º, Resolução nº 2, Conselho
de Saúde Suplementar)”.
A
preexistência da patologia tem relação com os prazos de carência, que, para
procedimentos mais complexos, pode chegar a 24 meses. Mas o diretor jurídico da
Associação de Defesa da Cidadania e do Consumidor (Adeccon), Raimundo Barros,
alerta que o prazo só pode ser imposto se o plano comprovar que a doença
efetivamente era preexistente e se o cliente sabia de sua condição e ocultou o
fato no contrato. “Essa regra também vale para contratos de seguro de vida”,
lembra.
Judicialmente
predomina o entendimento de que cabe às operadoras exigir a realização de
perícia após a entrevista de contratação. “Mas as operadoras praticamente não
usam esse recurso. Os contratantes, por sua vez, também leem pouco os
contratos”, diz o diretor.
Quem também
sofre para ter o acesso a exames, consultas e operações são os idosos, que
costumam pagar ainda mais caro para ter um plano de saúde.
A partir de
2004, ano da criação do Estatuto do Idoso, ficou proibido o aumento de
mensalidade para quem tem mais de 60 anos. Para burlar a regra, as empresas
começaram a antecipar os reajustes. As mudanças de preço que antes eram
realizadas na sua maioria entre 50 e 69 anos, passaram a acontecer a partir de
44 anos. Para a ANS, a lei pode ser aplicada para contratos assinados depois de
1º de janeiro de 2004. Muitos órgão de defesa do consumidor, no entanto,
defendem a validade independente da data de assinatura do contrato.
O Idec
afirma que, se a operadora quiser aumentar a mensalidade alegando que o
contrato é anterior ao estatuto, o idoso pode contestar a decisão caso seu
contrato tenha sido assinado entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003. O art.
25 da Lei de Planos de Saúde impede reajuste por faixa etária para consumidores
com mais de 60 anos e que tenham contribuído por mais de 10 anos Quem tiver
menos de 10 anos também pode protestar, caso seu contrato preveja o valor do
reajuste correspondente a cada faixa etária.
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